Дневник по скорой помощи

Файл : ref-14006.doc (размер : 119,296 байт)

Повод к вызову

Жалобы. Объективное исследование. Диагноз.

Лечение Госпитализация.

дежурство

10 февраля 24 часа

Исаков Альберт Тихонович,58 лет

-плохо с сердцем

строитель

Больной жалуется на боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, иррадиирующие в спину, левую лопатку, плечо. Боль возникла сегодня утром, внезапно, при вставании с кровати. Вчера вечером подвергся длительному переохлаждению на фоне физической нагрузки.

Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное. Т-36.7 Кожа бледная, сухая, слизистые обычного, розового цвета. Грудная клетка симметрична, левая половина отстает при дыхании. В легких дыхание везикулярное, жесткое. Ч Д 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД-140\80 мм рт ст.(нормальное 130-140\80-90). При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры печени по Курлову 10-9-7см. селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления не нарушены. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Диурез в норме. Рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон. Патологические рефлексы не определяются, менингиальных симптомов нет.

Местный статус. Пальпация по ходу 3-4-го ребра резко болезненна, выраженная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне С5-С10. Осевая нагрузка на позвоночник болезненна в грудном отделе.

С целью исключения острой коронарной патологии была снята ЭКГ.

На ЭКГ: ритм синусовый. Правильное положение электрической оси сердца. ЧСС 88 ударов в минуту. Данных за острую коронарную патологию нет.

Диагноз. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Торакоалгия.

Sol. Analgini 4.0-50% +

Sol. Dimedroli 1.0-1% -в\м

Даны рекомендации по дальнейшему лечению.

Семенов Иван Петрович 59.

-трудно дышать

разнорабочий

Больного беспокоит приступ удушья на протяжении 2-х часов, сопровождающийся сильным, непродуктивным кашлем, затрудненным выдохом. Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной с 1975 года страдает аллергической бронхиальной астмой, гормоннезависимой. Пользуется сальбутамолом для купирования приступов. Приступы возникают 2-3 раза в месяц и обычно хорошо купируются ингаляторами. Данный приступ возник около 2-ух часов назад, не купируется ингаляцией сальбутамола.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожа бледная, цианотичная, сухая. Т-36.6 Положение вынужденное, больной упирается руками в кровать, на которой сидит. Грудная клетка эмфизематозна, при дыхании участие вспомогательной мускулатуры в акте выдоха .При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено по всем легочным полям. При топографической перкуссии легких увеличение границ легких на одно межреберье. При исследовании экскурсии легких определяется снижение экскурсии до 3 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. ЧД 26 в минуту, экспираторная одышка. В легких сухие, свистящие хрипы, определяемые даже на расстоянии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 150/90 мм рт ст. Пульс 90 в минуту, хорошего наполнения, напряжения. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены. Область мочевого пузыря и почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.

Диагноз. Бронхиальная астма, аллергическая, гормоннезависимая, затянувшийся приступ.

Sol. Euphillini 2.4%-10.0

Sol. NaCl 0.9%-10.0-в/в

После инъекции состояние больного улучшилось, пропала экспираторная одышка, появился продуктивный кашель с отделением незначительного количества вязкой мокроты. В легких дыхание жесткое, количество сухих хрипов значительно уменьшилось. ЧД 18 в минуту.